2013年医保控费推动我国药品福利管理行业成长
http://www.cction.com 2013-03-07 10:26 中企顾问网
本文导读：国内医疗卫生费用支出主体由政府和社会及居民构成：2011年政府医疗卫生支出有0.74万亿，同比增幅28.72%；社会医疗卫生支出0.84万亿，同比增幅17.06%；居民医疗卫生支出(现金)是0.85万亿，同比增幅20.05%。
截止2011年，国内医疗卫生费用支出已达2.43万亿元，增幅21.46%，超过名义GDP增幅3.69个百分点。2008-2009年间呈现相似趋势。国内医疗卫生费用支出加速上升，可归结于体制上缺乏长效约束，人口老龄化压力趋紧也是成因。
按照全球惯例，60岁以上人口占总人口比重超过10%或65岁以上人口占总人口比重超过7%，就界定是老龄化社会，隐含人口结构失衡。2011年国内65岁以上人口有1.22亿，占总人口比重是9.12%，并呈连年上升趋势。
国内老龄化趋势加剧，退休职工“隐性负债”增加。年轻一代职工参保人承受双重负担，并传导至医保基金潜在风险日益凸显。
一、国内医疗卫生费用攀升，或重蹈美国覆辙，药品福利管理迎来发展契机
统计数据显示，2011年国内医疗卫生费用支出占GDP比重是5.13%，人均医疗卫生费用支出1801.22元，增幅20.88%。相当于美国1962-1963年间平均水平。若不及早施加约束，将面临失控。
国内医疗卫生费用支出主体由政府和社会及居民构成：2011年政府医疗卫生支出有0.74万亿，同比增幅28.72%；社会医疗卫生支出0.84万亿，同比增幅17.06%；居民医疗卫生支出(现金)是0.85万亿，同比增幅20.05%。
依城乡二元机构细分国内医疗卫生费用支出：2011年农村医疗卫生费用支出0.57亿元，同比增幅27.6%；城镇医疗卫生费用支出是1.86亿元，同比增幅19.6%，再度呈现放大趋势，且占国内医疗卫生支出费用比重是76.49%，仍是支出主体。
城镇化继续推进引发医疗卫生费用支出上涨动力强。
医疗卫生费用攀升成因复杂：1.人口老龄化趋势加剧；2.医药流通环节众多，“以药养医”乱象丛生，价格形成机制和约束机制缺乏；3.基本医疗保险受众群体增扩且医保卡实时结算释放不必要医疗需求。上述三点最终都导致医保基金面临支出过快风险，同时也催生药品福利管理最佳发展契机。
二、医保基金面临透支风险，控费势在必行，药品福利管理潜在市场过百亿
据人社部统计，截止2011年，全国各类型医疗保险参保人已达13.05亿，基本医疗保险制度初步确立，是新医改至今最大成果。参考OECD成员国医疗改革进程，大多历经三阶段发展：首先是引导全民医保覆盖和平等就医；其次是政府尝试控制医疗服务总成本并优化配给；最后是调整激励制度，以市场竞争提升医疗服务效率。国内目前面临挑战是支出水平可控制可接受。
统计显示，2011年底，国内医保基金收入0.55万亿元，支出0.44万亿元，累计结余0.62万亿元。其中，城镇职工医保基金收入0.49万亿元，支出0.40万亿元，累计结余0.57万亿元。
人口老龄化对医保基金压力近在咫尺。国内职工医保制度普及时期，各地区主办机构采用低水平待遇和收紧管理模式，医保基金大量结余。“现收现付”医保体制面临透支风险是大概率事件。
安全性隐忧集中在城镇职工医保基金。原因是：在职职工缴费而退休职工不再缴费仍享受报销待遇。
按人社部“医保风险金”要求：医保基金累计结余合理范围是保持足够6-9个月费用支出；累计结余低于3个月费用支出则储备不足；累计结余超过15个月费用支出则是结余过剩。目前，国内医保基金和城镇职工医保基金仍处过剩阶段。
参考国内老龄化进程以及退休职工参保占比和退休职工医保基金支出占比，我们依据上述“医保风险金”要求进行情景分析：以2011年为基准，国内医保基金需节省费用支出1256.75-2268.71亿元。借鉴ESI赔付节省费分成比例，保守测算国内药品福利管理潜在市场空间是121.78-231.86亿元。
三、药品福利管理有望率先落实在医保收支失衡省市
尽管全国医保基金结存充裕，但潜在透支风险不容忽视。省市间失衡格局拉大，部分县市已出现赤字，入不敷出是常态。
有赖庞大外来就业人群支撑，广东和浙江以及北京等经济发达省市老龄化趋势尚未尽显，参保职工占比远超全国平均水平。
单就医保基金收支结构而言，北京和上海以及天津透支风险已开始放大。北京市医保基金2011年收入375.25亿元，支出374.46亿元，当期结余仅0.79亿元。累计结余192.37亿元，处在6-9个月正常维持范围，但同比下滑趋势明显。
目前，北京市城镇职工医疗保险参保人1188.01万，在岗职工占比80.4%，.超出平均水平5.39个百分点。“就医实时结算”以及医疗需求集中释放导致支出增幅一年内攀升至31.08%。
北京市人社部2011年下发“204”号文件，提出对北京市基本医疗保险基金费用支出实行总量控制。2011-2012年度：三级医疗机构增长率不超过18%；二级医疗机构增长率不超过25%；一级及一级以下定点医疗机构增长率不超过30%。
文件下发后，控费目标又被层层分解：各区医保机构根据资金总量和辖区医疗机构数量和规模，给各医院下发总量控费目标；再核定不同科室控费目标以至每名医生控费目标。
北京绝非个案，上海市医保基金面临相似风险。我们对各省市医保基金按收支结构和人均支出以及在岗职工参保占比评估潜在透支风险：上海和天津及辽宁目前最适合开展药品福利管理市场化医保基金控费。
四、签约医保定点医院可拉动处方审单量跨越式增长
药品福利管理是通过签约支付方和提供方打造闭环系统实现盈利。因北美严格贯彻“医药分离”，ESI签约提供方主体是各零售药房。
数据显示，截止2011年，国内医院有21979家，其中：综合医院14328家，中医院2831家，专科医院4283家，中西医结合医院及民族医院537家。基层医疗机构社区服务中心有32860家。另有特殊疾病防治院1294家和妇幼保健院3036家。
诊疗病患(近似处方量)分布显示，截止2011年，医院门诊22.59亿次，远超社区服务中心诊疗5.46亿次以及妇幼保健院诊疗1.75亿次。其中，综合医院16.74亿次，中医院3.61亿次，专科医院1.87亿次。参考ESI处方审单费及国内门诊挂号费5-100元，以2011年为基准，国内药品福利管理潜在市场规模符合之前测算。
我们认为：综合医院和中医院是国内PBMs提供商签约首选且分布较多省市有望率先开展业务。
五、政策利好确立，公司发力药品福利管理恰逢其时
卫生部历时三年完成《健康中国2020战略研究报告》，明确推出611亿元预算全民电子健康系统工程，包括大型综合医院信息化系统标准建设和建立全民电子健康档案以及区域性医疗信息化平台三项工作。“十二五”期间，国家选择省份下发经费试点，并开展信息化统一标准和组织编写健康档案标准，将向全国推广。
人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出推进付费方式改革任务目标是：结合基金收支预算管理，加强总额控制并探索总额预付。
药品福利管理业务契合上述政策精神，将大有可为。
按照全球惯例，60岁以上人口占总人口比重超过10%或65岁以上人口占总人口比重超过7%，就界定是老龄化社会，隐含人口结构失衡。2011年国内65岁以上人口有1.22亿，占总人口比重是9.12%，并呈连年上升趋势。
国内人口老龄化趋势加剧，医疗卫生费用攀升
一、国内医疗卫生费用攀升，或重蹈美国覆辙，药品福利管理迎来发展契机
统计数据显示，2011年国内医疗卫生费用支出占GDP比重是5.13%，人均医疗卫生费用支出1801.22元，增幅20.88%。相当于美国1962-1963年间平均水平。若不及早施加约束，将面临失控。
国内医疗卫生费用占比GDP上涨态势明确，药品福利管理迎发展契机
依城乡二元机构细分国内医疗卫生费用支出：2011年农村医疗卫生费用支出0.57亿元，同比增幅27.6%；城镇医疗卫生费用支出是1.86亿元，同比增幅19.6%，再度呈现放大趋势，且占国内医疗卫生支出费用比重是76.49%，仍是支出主体。
社会医疗卫生支出增长乏力，城镇医疗卫生支出再度高企，医保临压
医疗卫生费用攀升成因复杂：1.人口老龄化趋势加剧；2.医药流通环节众多，“以药养医”乱象丛生，价格形成机制和约束机制缺乏；3.基本医疗保险受众群体增扩且医保卡实时结算释放不必要医疗需求。上述三点最终都导致医保基金面临支出过快风险，同时也催生药品福利管理最佳发展契机。
二、医保基金面临透支风险，控费势在必行，药品福利管理潜在市场过百亿
据人社部统计，截止2011年，全国各类型医疗保险参保人已达13.05亿，基本医疗保险制度初步确立，是新医改至今最大成果。参考OECD成员国医疗改革进程，大多历经三阶段发展：首先是引导全民医保覆盖和平等就医；其次是政府尝试控制医疗服务总成本并优化配给；最后是调整激励制度，以市场竞争提升医疗服务效率。国内目前面临挑战是支出水平可控制可接受。
国内医保基金现阶段仍运营良好，人口老龄化引发透支风险近在咫尺
人口老龄化对医保基金压力近在咫尺。国内职工医保制度普及时期，各地区主办机构采用低水平待遇和收紧管理模式，医保基金大量结余。“现收现付”医保体制面临透支风险是大概率事件。
医保结余有赖城镇在岗职工承受双重缴费负担，体制遗留弊端短期难以缓解
按人社部“医保风险金”要求：医保基金累计结余合理范围是保持足够6-9个月费用支出；累计结余低于3个月费用支出则储备不足；累计结余超过15个月费用支出则是结余过剩。目前，国内医保基金和城镇职工医保基金仍处过剩阶段。
参考国内老龄化进程以及退休职工参保占比和退休职工医保基金支出占比，我们依据上述“医保风险金”要求进行情景分析：以2011年为基准，国内医保基金需节省费用支出1256.75-2268.71亿元。借鉴ESI赔付节省费分成比例，保守测算国内药品福利管理潜在市场空间是121.78-231.86亿元。
三、药品福利管理有望率先落实在医保收支失衡省市
尽管全国医保基金结存充裕，但潜在透支风险不容忽视。省市间失衡格局拉大，部分县市已出现赤字，入不敷出是常态。
有赖庞大外来就业人群支撑，广东和浙江以及北京等经济发达省市老龄化趋势尚未尽显，参保职工占比远超全国平均水平。
单就医保基金收支结构而言，北京和上海以及天津透支风险已开始放大。北京市医保基金2011年收入375.25亿元，支出374.46亿元，当期结余仅0.79亿元。累计结余192.37亿元，处在6-9个月正常维持范围，但同比下滑趋势明显。
目前，北京市城镇职工医疗保险参保人1188.01万，在岗职工占比80.4%，.超出平均水平5.39个百分点。“就医实时结算”以及医疗需求集中释放导致支出增幅一年内攀升至31.08%。
北京市人社部2011年下发“204”号文件，提出对北京市基本医疗保险基金费用支出实行总量控制。2011-2012年度：三级医疗机构增长率不超过18%；二级医疗机构增长率不超过25%；一级及一级以下定点医疗机构增长率不超过30%。
文件下发后，控费目标又被层层分解：各区医保机构根据资金总量和辖区医疗机构数量和规模，给各医院下发总量控费目标；再核定不同科室控费目标以至每名医生控费目标。
北京绝非个案，上海市医保基金面临相似风险。我们对各省市医保基金按收支结构和人均支出以及在岗职工参保占比评估潜在透支风险：上海和天津及辽宁目前最适合开展药品福利管理市场化医保基金控费。
四、签约医保定点医院可拉动处方审单量跨越式增长
药品福利管理是通过签约支付方和提供方打造闭环系统实现盈利。因北美严格贯彻“医药分离”，ESI签约提供方主体是各零售药房。
数据显示，截止2011年，国内医院有21979家，其中：综合医院14328家，中医院2831家，专科医院4283家，中西医结合医院及民族医院537家。基层医疗机构社区服务中心有32860家。另有特殊疾病防治院1294家和妇幼保健院3036家。
诊疗病患(近似处方量)分布显示，截止2011年，医院门诊22.59亿次，远超社区服务中心诊疗5.46亿次以及妇幼保健院诊疗1.75亿次。其中，综合医院16.74亿次，中医院3.61亿次，专科医院1.87亿次。参考ESI处方审单费及国内门诊挂号费5-100元，以2011年为基准，国内药品福利管理潜在市场规模符合之前测算。
我们认为：综合医院和中医院是国内PBMs提供商签约首选且分布较多省市有望率先开展业务。
五、政策利好确立，公司发力药品福利管理恰逢其时
卫生部历时三年完成《健康中国2020战略研究报告》，明确推出611亿元预算全民电子健康系统工程，包括大型综合医院信息化系统标准建设和建立全民电子健康档案以及区域性医疗信息化平台三项工作。“十二五”期间，国家选择省份下发经费试点，并开展信息化统一标准和组织编写健康档案标准，将向全国推广。
人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出推进付费方式改革任务目标是：结合基金收支预算管理，加强总额控制并探索总额预付。
药品福利管理业务契合上述政策精神，将大有可为。
